AUDIT ENERGI HISTORIS / PRE-AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN (QUESTIONNAIRE)

AUDIT ENERGI HISTORIS / PRE-AUDIT

Diisi Oleh : ……………………………………..

Jabatan : ……………………………………..

Tgl/Bln/Tahun : ……………………………………..

Petunjuk pengisian Kuisioner :

1. Berikan tanda Ö pada ( ) untuk menunjukkan jawaban yang sesuai
2. Isikan jawaban yang sesuai pada titik-titik yang tersedia

I. Identifikasi Unit Audit Energi

Nama Unit : ........................................................................................................

Pemilik : ........................................................................................................

Pengelola : ........................................................................................................

Unit Fungsi : .......................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

No Telp/ Fax : ……………………………………../…………………………………..

Luas Tanah : ………………………….. m²

Tahun operasi : ........................................................................................................

Jam Kerja :

Senin – Rabu : .........................................................................................................

Kamis – Sabtu : .........................................................................................................

Tanggal Audit : .........................................................................................................

Auditor : ........................................................................................................

II. Karakterisitik Unit Audit Energi

Fungsi Unit sebagai :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rata – Rata Jam Operasional Unit:

1. .................................... per hari

2. .................................... per bulan

3. .................................... per tahun

III. Instalasi dan Pemakaian Energi

1. Sumber daya listrik

Kapasitas Terpasang : ……………… KVA

Genset : …….. x ……. KVA [ ( ) Standby / ( ) Tambahan)

…….. x ……. KVA [ ( ) Standby / ( ) Tambahan)

Jumlah Trafo : …….. Buah (Kapasitas ………… KVA)

2. Pemisahan jaringan listrik :

Air Conditioning : ( ) ya, ( ) tidak

Penerangan : ( ) ya, ( ) tidak

Utilitas Lain : ( ) ya, ( ) tidak

Bila Ya , Sebutkan : ........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Metering :

Jumlah: ……………

Metering Ke-	Ruang yang di Back Up

4. Penggunaan energi selama 12 bulan terakhir atau minimal 6 bulan terakhir :

[Berkoordinasi dengan pihak client untuk mendapatkan slip tagihan pembayaran listrik PLN/ biaya yang dikeluarkan untuk genset (bila ada)]

No	Bulan	LWBP	WBP	Total
1	Januari
2	Pebruari
3	Maret
4	April
5	Mei
6	Juni
7	Juli
8	Agustus
9	September
10	Oktober
11	November
12	Desember
	Total

5. Apakah terdapat alat ukur (KWh meter) pada unit/gedung? ( ) ya, ( ) tidak

Bila ya, berapa jumlahnya ? …………………..

Apabila tidak, bagaimana mengetahui pemakaian penggunaan listrik?

Dari pengecekan PLN : ( ) ya, ( ) tidak

Slip tagihan listrik : ( ) ya, ( ) tidak

Lainya, sebutkan : ........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

6. Perlengkapan pada peralatan hubung bagi:

Pengukuran daya (Watt meter) : ( ) ya, ( ) tidak

Pengukuran tegangan (Volt meter) : ( ) ya, ( ) tidak

Pengukuran arus (Ampere meter) : ( ) ya, ( ) tidak

Pengukuran factor daya (cos phi) : ( ) ya, ( ) tidak

Pengukuran pemakaian listrik (KWh meter) : ( ) ya, ( ) tidak

Peralatan lainnya (sebutkan)

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Surabaya, Agustus 2010

Pengisi Kuesioner

(………………………….…….)